Yaşam ve Sağlık – 51. Bölüm, Op. Dr. Ali Zırh, Nöroşirurji Uzmanı Operatör
OKTAR BABUNA: İyi akşamlar sayın izleyicilerimiz. Pınar Akkaş ile birlikte sunduğumuz bir yaşam ve Sağlık programında daha birlikteyiz. Çok değerli bir konuğumuz var, Op. Dr. Ali Zırh Beyefendi. Hoş geldiniz.
ALİ ZIRH: Hoş bulduk.
OKTAR BABUNA: Beyin Cerrahı Nöroşirurji Uzmanı. Türkiye’nin tanınmış nöroşirurji uzmanlarından. Parkinson hastalığıyla çok ilgili, çok başarılı çalışmalarınız var. Birazdan bundan bahsedeceğiz.
PINAR AKKAŞ: Hoş geldiniz.
ALİ ZIRH: Hoş bulduk.
OKTAR BABUNA: Eğitiminiz Ankara’dan liseyi birincilikle bitirdiniz. Sonra Hacettepe Tıp Fakültesi, sonra da İstanbul’da devam ettiniz.
ALİ ZIRH: Evet. İhtisasımı Marmara Üniversitesi’nde yaptım. Daha sonra da üst ihtisaslar vardı. Toronto’da Toronto Western Üniversitesi’nde ve Amerika’da John Hopkins Üniversitesi’nde. Öğrendiklerimizle de geldik 97’den beri beyin cerrahisini, özellikle bizim fonksiyonel nöroşirurji dediğimiz beyindeki hücresel aktiviteyi bir yerde değiştirmeye çalışan yöntemlerle uygulamaya çalışıyoruz. Günümüzde de en sık en çok yaptığımız, en iyi sonuçları aldığımız girişimlerde beyin pili ameliyatları oldu.
PINAR AKKAŞ: Bugün sizinle parkinson konusunda çok detaylı konuşacağız. Beyin pili ameliyatları ve diğer bağlı rahatsızlıkları konuşacağız.
İlk o zaman Hocam Parkinson hastalığı nedirle ve belirtileriyle başlayalım mı?
ALİ ZIRH: Tabii. Parkinson hastalığı bizim beyinde dopamin adını verdiğimiz bir maddenin eksilmesiyle ve genellikle ileri yaşlarda ortaya çıkan, Hareketlerde yavaşlama, yüz hatlarında donuklaşma, öne eğik küçük adımlarla yürüme, eğer var ise vücudun bir tarafında para sayar tarzda diye tarif edeceğimiz titremenin ön planda olduğu santral sinir sisteminin kronik dejeneratif ilerleyici bir hastalığı.
PINAR AKKAŞ: Belirtileri nasıl?
ALİ ZIRH: Parkinson hastalığında klasik en çok bilinen titreme diye, aslında her hastada yok ama varsa, bu bizim istirahat halinde dediğimiz eller kucaktayken, koltuğun kenarında veya iki yana sarkıtıp yürürken ortaya çıkan ve daha çok para sayar tarzda diye tarif edebileceğimiz bir titreme. Bunun varlığı parkinsonun tipik bulgularından bir tanesi oluyor. Ama her hastada titreme yok. Bazı hastalarda parkinsonun diğer bulguları olan tutukluk, katılık, ağırlık, hareket etme güçlüğü gibi bulgular da ön plana gelebilir. Bu durumda da genellikle yine vücudun bir yanında kolların vücut salınımına iştirak etmeyip daha çok vücuda yapışık hareketsiz olarak yürümek veya yürürken hareketlerde ağırlaşma. Bazı hastalarda küçük adımlarla öne eğik yürüme yine yavaş yavaş gelişiyorsa tablo yüz hatlarında donukluk, bizim maske yüz dediğimiz değişiklikler hastalığın ilk bulguları olarak veya ilk belirtileri olarak karşımıza gelebiliyor.
OKTAR BABUNA: Her titreme Parkinson değil. Başka titreme yapan hastalıklar da var. Nasıl ayırt ediliyor Parkinson?
ALİ ZIRH: Şöyle basitçe ayırabiliriz; eğer bu bir istirahat titremesiyse, eller kucakta istirahattaysa bu daha çok parkinson hastalığının titremesidir ve genelde tabii ileri yaşlarda gördüğümüz bir titremedir. Ama daha çok gençlerde olan heyecanlanınca hepimizde olan elleri havaya kaldırınca, bir tepsi tutunca, namaza durunca, bir şey tutunca ya da bir eylem işlem yaparken ortaya çıkan titreme var. Bu daha çok bizim esansiyel tremor dediğimiz daha çok gençlerde ortaya çıkan bir eylem işlem yapma sırasında olan titreme. Bu ikisi olmaksızın beyinde bir takım hastalık hasarlar, MS hastalıklarının hasarları gibi veya geçirilmiş kanama, travma, ameliyat geçiren veya kaza geçiren bazı olgularda da, özellikle beyinciğe gelip giden yolların gördüğü hasarlara bağlı daha şiddetli bir eylem işlem yaparken olan daha nadir gördüğümüz titremeler de oluyor.
Genelde Parkinson hastası istirahatta elleri titrer, kaldır ellerini deyince titremenin daha çok durduğunu görürüz. Ama istirahatta titremeyen bir kişide ellerini kaldırması veya bir şey tutarken ortaya çıkıyorsa bu da bizim daha çok esansiyel tremor dediğimiz tabloyu akla getiriyor açıkça.
PINAR AKKAŞ: Parkinsonda vücudun geneli etkilenebileceği gibi kısmi yani odak olarak etkilenebiliyor değil mi? Bütün vücut mu yoksa parkinsonda etkileniyor? Yani sadece eller etkileniyor ya da boyun baş.
ALİ ZIRH: Genelde vücudun bir yarısı daha ön planda diyebiliriz. Uzun yıllar içerisinde mutlaka karşı vücut yarısında da bulgular ortaya çıkıyor. Çünkü hastalığın ortaya çıkış nedeni beyinde subtansiya nigra dediğimiz bir anatomik bölgedeki dopaminin üretiminin azalması. Bu beklide hepimizde azalmaya başlamış durumda. Ama bu azalma oranı yüzde 65-80’lere ulaştığında artık semptomlar ortaya çıkmaya başlıyor. Bu da genellikle 62-65 yaş arası gibi oluyor ve bu grupta her 300 kişiden birinde az ya da çok bulgular görülüyor. Yıllar geçtikçe bu oran artıyor, neredeyse her bir 10 yılda katlanarak gidiyor. Hepimiz 120 yaşına kadar yaşarsak az ya da çok hepimizde Parkinson bulgusu ortaya çıkacak.
OKTAR BABUNA: Peki nedir sebepleri? Kullanılan ilaçlar mı, sigara mı veya genetik mi neye bağlı olarak gelişiyor Parkinson? Veya nasıl kaçınılabilir?
ALİ ZIRH: Esas anlamda konuştuğumuz bizim neredeyse yüzde 98 gördüğümüz hastaların adı idiyopatik Parkinson hastalığı. Aslında altta yatan belli bir nedeni olmayan, tetikleyici bir nedeni olmayan. Bunun dışında geçirilmiş kazalar, menenjit ensefalit rahatsızlıklar, bazı toksik maddeler, ağır metaller gibi vücudun maruz kaldığı bazı problemlere bağlı ikincil bizim sekonder dediğimiz Parkinson tabloları da var ama bunlar çok küçük bir grup. Dolayısıyla genelde altında yatan belli bir neden olmadan dopaminin yaşlanmaya bağlı süreç içinde azalması. Bazı çalışmalar kırsal kesimde pestisitlerle, böcek ilaçlarıyla karşılaşmanın bunun göreceli olarak arttırabildiği yolunda ama şu yapıyor dediğimiz, veya ne bileyim şunu yersen, böyle yaşarsan Parkinson olmasın dediğimiz bir çeşit strateji yok.
Genetik mi sorusuna gelince en zor soru. Çünkü esas bizim bu toplumda gördüğümüz 60’lı yaşlardan sonra çıkan ve idiyopatik Parkinson dediğimiz tabloda çok fazla bir genetik yoğunluk yok. İzleyiciler açısından ‘bende var çocuğumda olacak mı’ ya da ‘babamda var bende olacak mı’ sorusu çok da aman olur değil. Bizim alıştığımız bildiğimiz genetik hastalıklar gibi sık görülen bir tablo değil. Ancak yaklaşık yüzde 20 hasta 50 yaş altında görülüyor, bunların da yine yüzde 20-30’u neredeyse 30’lu yaşlara kadar iniyor. Biz 40 yaşın altında gördüğümüz hastalara genç yaşta görülen Parkinson hastalığı tablosu diyoruz. Bunların içerisinde yüzde 15-20’de bazı genlerin sorumlu olduğunu -yurt dışındaki çalışmalar tabii bunlar- yaş 20’nin altına inerse neredeyse yüzde 50’de bunları bulabildiğimizi söylüyoruz. Ama bunlar da yine bu sepetin içinde daha küçük olgular.
PINAR AKKAŞ: Parkinson hareket bozukluğu hastalığı. Peki çocuklarda görülme sıklığı oluyor mu? Görülüyor mu görülüyorsa da sıklığı nasıl oluyor?
ALİ ZIRH: Bir grup yüzde 20’nin altında. Bizim jüvenil parkinson diyeceğimiz yani neredeyse 10’lu yaşlarda çok nadir de olsa görülen olgular var. Ama klasik tablo ileri yaşın hastalığı. Bizim gördüğümüz nerdeyse yüzde 80-90 hasta 60’lı yaşlardan sonra ortaya çıkan tablolar.
PINAR AKKAŞ: Yine dopamin kaynaklı mı oluyor?
ALİZ ZIRH: Tabii. Aslında olay dopaminin eksikliği, dopamin üretiminin eksikliği.
OKTAR BABUNA: Herkesin tanıdığı bir Parkinson hastası var Muhammed Ali boksör, bilinen birisi. Ama her boksörde Parkinson olmuyor. Nedir Muhammed Ali’deki durumun sebebi?
ALİ ZIRH: Muhammed Ali’yi muayene etmediğim için bunun için çok net bir şey söylemek mümkün değil. Ama o bazı ikincil Parkinson tablolarından bahsettik. Burada tabii, akla yediği darbeler sonucunsa ortaya çıkan bir klinik tablo mu yoksa idiyopatik bir tablo mu sorusu geliyor. Belki de travmalarla ilgili. Niye ilgili; çünkü eğer Muhammed Ali gibi birini, çok tipik bir Parkinson hastası olsaydı bizim bir takım yöntemlerimizle birileri herhalde düşünür tedavi eder diye düşünüyorum. Ama bu eğer idiyopatik Parkinson değil ve ilaçlar ada çok iyi cevap veren bir tablo değilse ameliyat etmemek doğru. Bildiğim kadarıyla ameliyat olmadığına göre de belki de o ikincil travmaya, ikincil gelişen bir tablonun ön planda gittiği bir seyir var.
PINAR AKKAŞ: Parkinson tedavi yöntemlerinden en etkili yöntem hangisidir? Bir de çok yöntem var m bu konuda?
ALİ ZIRH: Şimdi bu bir madde eksikliği. Parkinsonu bir çeşit şeker hastalığı gibi düşünebilir. Nasıl ki vücuda insülin yapılmıyor az yapılıyor. Ne yapıyor hastalar; önce perhiz yapıyor, perhiz yetmezse ağızla ilaç alıyor, o yetmezse insülin tedavisi oluyor. Burada da temelde başlangıç stratejisi vücutta eksik olan maddeyi yerine koymaya çalışmak. Parkinson hastalarının önemli bir kısmı tıbbi tedaviye hatta çok iyi cevap verirler. Burada da hastanın yaşına göre bir strateji belirlenir. Eğer hasta yaşı çok ileri bir hastaysa dopamine önceden başlamak. Yaşı daha genç hastalarda önce bizim semptomatik diyebileceğimiz yani hastanın şikayetlerini düzeltici ilaçlar ya da azaltıcı ilaçlar. Eğer bunlar yeterli değilse dopamimetik dediğimiz yani eksik olan dopamini yerine koymaya çalışan veya dopamin benzeri etki yaparak o eksikliği azaltmaya çalışan yardımcı ilaçların kullanılması ön plandadır. Bunların yetmediğinde de hani savaş alanına dopamin en güçlü kolordu gibi girer. Dolayısıyla daha genç yaşlarda yardımcı, daha ileri yaşlarda hastalar dopamin tedaviyle tedaviye başlanır. Önemli bir grupta bu eksiğin karşılanmasıyla normale yakın bir hayat yaşar. Tıpkı şeker hastasının doğru tedaviyle normal kan şekeriyle yaşamına devam etmesi gibi. Bu birkaç zaman, birkaç yıldan belki biraz daha uzun bir süreye kadar da sürebilir. Ancak aradan yıllar geçip bir çeşit hastalığın ilerlemesi, bir çeşit ilaçlara vücudun alışması nedeniyle eğer ki eski doz ve sıklığında ilaçlar yetmemeye başlıyor, daha yüksek doz, daha sık ilaçlara rağmen hastalar açılamıyor veya günün önemli bir kısmı açık kapalı dalgalanmalar içerisinde geçiriyor, normal yaşantısını rahat sürdüremiyor ise veya uzun dönem ilaç kullanınca beyindeki reseptör dediğimiz bazı bölgeler ilaçlara duyarlılık kazandığı için ilacın yan etkileri ortaya çıkıyorsa. Ki bunların bir grubu motor yan etkilerdir, istem dışı hareketlerdir. Hasta ilacını alır, Parkinson bulguları geçer ama hoplayıp zıplamaya ya da dans eder tarzda sıra dışı hareketler yapmaya başlar. Veya bazı psikolojik yan etkiler, bunlar uyku bozuklukları, hayal görme, konsantrasyon bozukluğu gibi yoğun ilaca bağlı bir takım yan etkiler ortaya çıkarsa o zaman artık tıbbi tedavide tıkanıyoruz veya istediğimiz kaliteyi sağlayamıyoruz demektir. İşte bu grup hastalarda da daha çok bizim yaptığımız cerrahi işlemler gündeme geliyor ya da ön plana geliyor. Bunun bir istisnası, her türlü tıbbi tedaviye rağmen özellikle titreme gibi bulgular baştan ilaç tedavisine cevap vermiyor ise o zaman o hastalarda da daha erken dönemde bu ilaç tedavisinin uzun dönem sonuçlarını göremediğimiz için, bekleyemediğimizden cerrahi tedavi gündeme geliyor. Bir de son yıllarda giderek büyümeye başlayan bir pasta dilimi yaşı çok genç hastalar. Çünkü göreceli olarak genç yaşta ortaya çıktıysa bu ve hastalara biz artık biz yardımcı ilaçlarla değil de dopaminin kendisini özellikle yüksek doz verme zorunluluğundaysak bu birkaç sene sonra ciddi ilaç yan etkileri olacağı için, artık yurt dışında gelişmiş merkezlerin çoğu hastaya dopamin başlamak yerine dopaminin yaptığı etkiyi bizim sağlayabildiğimiz beyin piliyle hastaları daha erken cerrahi girişimleri de önerebiliyorlar.
OKTAR BABUNA: Yani kabaca ülkemizde yüzde kaçı cerrahi müdahaleye maruz kalıyor batı ülkelerine göre?
ALİ ZIRH: Aşağı yukarı Parkinson hastalarının yüzde 15’i, belki bu genç yaşları da koyarsak yüzde 20’ye yakını cerrahiye aday oluyor. Ama bunların pür Parkinson hastası olması gerekiyor. Parkinson olmayıp parkinsona benzeyen başka hastalık tabloları da var çünkü.
OKTAR BABUNA: Tabii cerrahi deyince öyle büyük bir beyin ameliyatı zannediliyor, öyle değil. İsterseniz kısaca tekniğinde de bahsederseniz yaptığınız işlemin. Çünkü beyin ameliyatı ürkütücü bir laf.
ALİ ZIRH: Adı beyin ameliyatı ama bizim yaptığımız ameliyatların hasta açısından en kolaylarından, hekimler için de en zorlarından biri diyebiliriz. Bu ameliyatlar temelde uyanık konuşarak hastayla sohbet ederek yaptığımız ameliyatlar. Ama oyunun kuralı beyinin içinde 2-3 milimetre çapında bir yeri bulup oraya doğru elektrot koymak ve ne bir milim yana ne bir milim aşağı gitmeye hakkımız yok açıkçası. Burada ameliyatta yaptığımız şey önce hastaya başına bir çerçeve takıyoruz. Bizim uzayda bir yeri tarif etmek için üç boyuta ihtiyacımız vardır. İşte duvarın 2 metre önü, kapının3 metre yanı gibi, bizim ya da bulunduğumuz yer nasıl tanımlayacaksak. Beyinde de bizim XY- XZ diye koordinatlarımız var. Bu koordinatları hesaplayabilmek için hastaya önce odasında başına bir çerçeve takıyoruz. 4 tane iğneyle stereotaktik çerçeveyi takıyoruz. Hasta 4 tane iğnenin batmasının acısını duyuyor. Daha sonra hastanın MR görüntülerini alıyoruz. Başka yöntemler de gerekiyorsa tomografi veya hesaplama yöntemleriyle beyindeki ulaşmak istediğimiz o teorik hedefin koordinatlarını buluyoruz. Bunlar çok gelişti, hesaplama yöntemleri de gelişti ama ne olursa oldun, nasıl ki herkesin ağzı yüzü birbirine benzemiyor, bu hücrelerin beyinde bunduğu yer de açıkçası aynı değil. Daha sonra biz hastayı ameliyathaneye alıyoruz, haritalarımızı yapıyoruz, teorik hedefimizin olması gerektiği yeri düşünüyoruz ve ameliyata başlıyoruz. Ameliyatı ameliyat masasında konuşarak sohbet ederek, iki tane daha iğne acısı duyuyor hastalar, çünkü buradaki cilt, cilt altı ağrıya duyarlı. Daha sonra küçük kesiyle kafatasına birer küçük delik deliyoruz. Oradan içeriye bir takım elektrotlar yolluyoruz. Aslında bu işin sırrı 'Mikroelektrod Kayıt ve Stimülasyon Tekniği' dediğimiz o hastalıktan sorumlu hücrelerin yerini bulma teknolojisinden geçiyor. Çünkü biz ucu yaklaşık 2 mikron kalınlığındaki bir elektrotu beynin içerisine bilgisayar aracığıyla mikron mikron ilerletiyoruz. Bunu karmaşık ve pahalı bir elektrot düzenekten geçirdiğimizde biz beyindeki tek bir hücrenin elektriksel aktivitesini dinleyebiliyoruz. Veya yine uyanık hastada mikro amper düzeyinde elektrik akımını vererek hastaların o akıma verdiği cevabı sorgulayıp gözlemleyebiliyoruz. Bu da 80 mikrondan daha az bir hata payıyla beyin içerisinde nerede olduğumuzu fizyolojik haritalamayla bulmayı sağlıyor. Her bir hücrenin dili var, o dili biliyorsanız, hani iş Avrupa’da seyahat yapmaya benziyor, hangi ülkede olduğunuzu anlıyorsunuz. Yanlışlıkla bir turiste falan rastlamadıysanız tabii.
OKTAR BABUNA: Şu an siz çok doğal anlatıyorsunuz da olağanüstü bir şey anlattıklarınız. Beynin yapısı muhteşem. 100 milyar sinir hücresi, işte 1 katrilyona yakın bağlantı yaptığı söyleniyor. Bütün vücudun his merkezi kendi kendini hissetmiyor ama. Hastalarımız tabii ‘uyanık nasıl oluyor’ derler. Acı duymuyor beynin kendisi.
PINAR AKKAŞ: İğne acılarının dışında hasta acı duymuyor değil mi?
ALİ ZIRH: Duymuyor. Uyanık oldukları için aslında bize ameliyata da katılıyorlar. Çünkü biz o elektrotu değişik yolculuklar yaptığımızda, beynin her bir tarafına en az 5-6 trase yaparak fizyolojik bir harita çıkarıyoruz. Bizde zaten hücreleri dinleyerek buluyoruz ama hastalar da işte ‘üçüncü ikinciden iyiydi, ikincisinde ayağım daha çok iyileşmişti’ deyip bize ışık tutabiliyorlar. 2-2,5 saatlik bir sürecin sonucunda artık biz o beynin elektrotlarını nereye doğru koymamız gerektiğini biliyoruz. Ondan sonra skopi kontrol altında o beyin pilinin elektrotlarını beynin içerisine yerleştiriyoruz beyin ameliyatımız bitiyor. Hastanın başındaki çerçeveyi çıkarıyoruz, daha sonra uzatma kabloları ve pili yerleştirirken hastanın canı yanmasın ya da ağrı duymasın diye anestezi doktoru arkadaşlarımız beyin ameliyatı bittikten sonra hastayı bir saat kadar uyutuyorlar, biz de sistemi yerleştiriyoruz. Aslında beyin ameliyatı bitiyor ama her şey yeni başlıyor. Çünkü o pilin ayarlanması ve programlanması gerekiyor. Piller dışardan bilgisayar aracılığıyla bizim beynin içine verebileceğimiz elektrik akımının büyüklüğünü, şiddetini, yerini, frekansını ayarlayabileceğimiz sistemler. Daha sonra 30-40 saatlik bir poliklinikte ayaktan çalışma süreciyle o hastaya en iyi gelecek, ona en çok yararlı olacak parametreleri ayarlıyoruz. Pilin avantajı programlanabilir, ayarlanılabilir, geri dönüşümlü bir tedavi yöntemi olması. İleride başka bir yöntem gelişirse onu uygulayabilme şansımız olması. Daha iyi bir hedef gelişen yıllarda eğer bulunursa gerekiyorsa üstüne bir pil iki elektrot daha takma şansımız olması.
PINAR AKKAŞ: Başarılı olmazsa peki pil?
ALİ ZIRH: Başarılı olmazsa, ya doğru hastayı ameliyat etmediniz, ya da doğru ameliyat yapmadınız. Çünkü bir yerde hasta pür Parkinson hastasıysa ki bunu iyi değerlendirmek gerekiyor. Bu değerlendirme de temel prensip de aslında hastaların ilaca ne kadar iyi cevap verdiği. Bir hasta ilaca ne kadar iyi cevap veriyorsa hasta o kadar ameliyata da iyi cevap verecek demektir. Bunun yağıldığı seçim ve iyi cevap verdiği görülen bir hastada, eğer üç milimi de bulup doğru yere elektrotu koyabiliyorsanız hastanın bundan çok büyük ölçüde yarar görmesi gerekiyor demektir. Ama bazı Parkinson olmayan parkinsona benzeyen hastalıklar var, biz bunlara parkinson plas ya da artı diyoruz, bu hastaların ilaca cevabı iyi değildir ilk bakışta ya da tecrübesiz gözlerle parkinsona benzetilebilir. Bu hastalara ameliyat yaparsak başarısız olacağımız kesindir. Çünkü bu hastalar bu tip cerrahiden iyi yarar gören değil demektir.
OKTAR BABUNA: nasıl açılıp kapanıyor pil?
ALİ ZIRH: Pili aslında çok açıp kapatmak gibi bir sevdamız yok çünkü. Pil ne yapıyor ondan bahsedersek görüntülerde de göreceğiz. Hastalar pil kapanınca hiç de mutlu olmuyorlar.
PINAR AKKAŞ: Ya da açıp kapatmak gerekiyor mu mutlaka ameliyatlardan sonra?
ALİ ZIRH: Özellikle titremenin olduğu hastalarda biz bu açıp kapama işini pilin ömrünü korumak açısından hastaya al bunu kapat diye bir takım mıknatıslı cihazlar veriyoruz ama aslında hiçbir hasta kapatmıyor. Çünkü kapattığı zaman son derece ağırlaşıyor.
Pil ne yapıyor diye bakarak, burada gördüğümüz bizim uzun yıllardır Parkinson hastalığı olan beyin pili takılı bir hasta. Pil kapandığında hasta çok rahat yürüyemiyor, titremesi var, adım atması güç. Şu anda biz hastanın pilini açıyoruz yani kapalı olan sistem devreye giriyor. Bu sistem devreye girdiği zaman hastanın hastalık bulgularının önemli bir kısmını düzeltebiliyoruz. Normale yakın hastaların hareket etmesini, yaşamasını ya da kalkıp yürümesini sağlayabiliyoruz . Beyin pillerinde kısa dönem değil, biz hastanın yaklaşık ikinci yılını görmüştük. Şu anda dokuzuncu yılını görüyoruz. Yaklaşık dokuz sene sonra da, sonuçta kronik dejeneratif ilerleyen bir hastalık, pil çalıştığı zaman hastalık bulgularını önemli ölçüde düzeltebildiğini, yine ona normale yakın bir yaşam kalitesi sağlayabildiğini biliyoruz. Tabii pilin kapatılması bir yerde devreden çıktığında hastalık bulgularının önemli ölçüde karşımıza gelmesi anlamını taşıdığı için hastalar bunu zaten bildiği için tolore edemiyorlar. Aman kapatalım da bataryanın ömrü gitsin diyemiyorlar. Sorulardan bir tanesi pilin batarya ömrü ne kadar. Şimdi beyin pilleri bir yerde hastaya verilen elektrik akımına endeksli pilin ömrü. Bu hastadan hastaya da değişiyor. Ama ortalama bir Parkinson hastasında 5 ile 7 yıl civarında diyebiliriz mevcut piller. Bu sürenin sonunda yarım saatlik bir ameliyatla pil değiştirilebiliyor. Bu eğer değişen teknolojiyle dışarıdan şarj edilebilinen pilleri uygulamak da mümkün. Bunlar bizim ülkemizde henüz fiyatlamadan sosyal güvenlikte çok yaygın kullanamadığımız cihazlar ama o zaman zaten dışarıdan hasta şarj edebildiği için eski versiyonlarında bir 8-9 yıl, yeni çıkanlarda 25 yıla kadar değişmeden pilin kalması da mümkün oluyor. Tabii ileri yaşın hastalığı dedik ama bazı genç yaşta hastalarda da görebiliyoruz. Burada bizim gördüğümüz genç yaşta bir hasta. Daha ameliyatının birinci haftasında. Biz pil ayarına başladığımızda pilin kapalı ve açık olduğunda hastalık bulgularını ne kadar değiştirebildiğini biliyoruz. Bu tip genç hastalar büyük ihtimalle zaten bu hastada da olduğu gibi yüksek doz dopamine cevap az olan ya da cevap vermeyen hastalar. Titremenin tek semptom olduğu ya da önde giden semptom olduğu hastaların bir yandan şanslılar. Parkinsonun ağır bulguları yok, tutukluluk ağırlık gibi. Ama bir yandan da büyük bir kısmı az şanslı oluyor çünkü ilaca cevapları çok iyi olmuyor. Hastanın yaşı da gençse o ilaca cevabı iyi olmayan hastalarda bir beyin pili takarak buradaki görüntülerde de gördüğünüz gibi yaşan kalitesini önemli ölçüde değiştirebiliyoruz. Yaşı genç hastalarda beyin pillerinin bazı çalışmalarda hastalık ilerleme hızına da katkıda bulunabileceğine yönelik ön veriler var. Bunu ileri yaşlarda hastalarda yaptığımızda çalışmalar bunu bize vermedi. Çünkü hastalarda zaten dopamin kalmamış durumda, korunacak hücre de çok fazla yok. Ama bazı yaşı genç hastalar erken dönemde çünkü ……………bizim beyin pilini koyduğumuz nokta bir yerde suyun kaynağına daha yakın, beynin diğer bölgelerine de olumsuz sinyallerin gitmesini tetikleyen bir bölge. Beklide uzun dönem çalışmalarıyla hastalık ilerleme hızına da katkıda bulunma şansımız olacak.
Pil kapatınca ne oluyor? Biz pili niye kapatamıyoruz ya da hastalar müsaade etmiyor? Bu bizim 20 küsur yıllık bir hastamız, aslında çok ağır bir hastaydı, şu anda beyin pili var. Buradaki ameliyatının üçüncü dördüncü senesinin görüntüleri. Dışarıdan bakınca normale yakın bir yaşam yaşayabilen bir hasta. Bu segmentte bizim göstermeye çalıştığımız şey pilin kapatınca ne olduğu. Çünkü görüntüde yan yana koyduğumuz zaman hastaya ilaç mı verdik vermedik mi gibi bir soru doğuyor. Ama biradan ben hastanın pilini kapatacağım. Burada hastanın beyninde 2 tane elektrot var, pil uzatma kablosuyla geliyor, üstte köprücük kemiğinin altında kalp pili gibi cilt altında bir pili var.
OKTAR BABUNA: Ne kadar büyüklükte?
ALİ ZIRH: Pilin büyüklüğü şöyle falan çok büyük bir cihaz değil. Kibrit kutusu büyüklüğü diyebiliriz, kalp pili kadar, biraz daha hacimli oluyor. Burada pilini kapattık, pilini kapatınca hastalık bulguları karşımıza gelmeye başladı. Tabii parkinsonun tek bulgusu titreme değil. Görsel olarak biz onu görüyoruz, çoğu zaman izleyiciler de titremeyi görüyor ama öyle değil tabii. Parkinsonun katılık, ağırlık, tutukluk gibi olan kardinal bulgularına da önemli ölçüde beyin pilleri yarar sağlıyor.
OKTAR BABUNA: Bir bulgudan diğerine daha fazla etkili oluyor diye bir şey var mı yoksa hepsi mi?
ALİ ZIRH: Yok, hepsi aynı. Dopaminden hasta ne kadar yarar görüyorsa, tabii yüksek doz dopaminden bahsediyorum küçük doz bir ilaç almadan değil. O bulguların hepsine beyin pili doğru yerleştirilirse yarar sağlıyor.
OKTAR BABUNA: Peki davranışsal mental bozukluklara da faydası oluyor mu pilin?
ALİ ZIRH: O ayrı bir konu. Burada hastamız yürüyemez oldu tabii, onu ancak eşi oturttu. Birazdan biz pilini açacağız, açtığımız zaman da tekrar onu eski bulgularına getireceğiz.
Şimdi Parkinson hastalığının motor semptomlarını beyin piliyle iyi edebiliyoruz. O kadar uzun yıllar kronik dejeneratif bir hastanın bizim nonmotor semptomlar dediğimiz işte konuşma, yutkunma, denge, zihinsel fonksiyonlar gibi başka problemleri de var. Hareket bozukluğu cerrahisiyle bunları iyi etmeyi hedeflemiyoruz. Daha doğrusu yapamıyoruz. Bir yerde hastanın motor bulguları ilaçtan ne düzeliyorsa onların düzeltilmesini sağlıyoruz. Ama tek bizim uyguladığımız Parkinson değil, başka hastalıklarda da beyin pilleri uygulanıyor. Özellikle obeziteyle ilgili aşırı kilo kontrolüyle yapılan bazı çalışmalar sırasında tesadüfen hastaların hafızasını da, en azından ameliyat masasındaki hastanın hafızasını da geriye çağrıldığını gördük. Bu bizim Kanada’daki meslektaşlarımızı çok heyecanlandırdı. Şu anda hafıza bozukluklarında da veya hafızanın geri çağırılmasında da beyin pili yarayabilir mi diye kontrollü çalışmalar yapılıyor. Hayvan deneylerinde hatta bazen hücre dejenerasyonunu da sağlayabildiğimizi gördük. Ama tabii çift kör kontrollü insan çalışmalarıyla bu konuda ne kadar yol alabiliriz? Bir takım avantajlarımız olabilir mi? Bunları uzun dönem çalışmalarla sorguluyoruz. Eğer bu çalışmalar şimdilik bizim için tünelin ucundaki ışık ama istediğimiz verileri verirse belki önümüzdeki yıllarda alzheimer hastalığı gibi zihinsel fonksiyonların etkilendiği hastalıklarda da önemli ölçüde belki hastalara yarar sağlayabileceğiz.
PINAR AKKAŞ: Ameliyat hemen bittikten sonra bu gösterdiğiniz değişiklikler çok belirgin değişiklikler. O hemen aktif hale geçiyor mu? Yoksa belli bir süresi var mı?
ALİ ZIRH: Pilin bir ayarlama süresi var, bu ortalama iki üç haftalık gibi bir süreç. Bu süreçte hastalar ayaktan sık sık ya da iki üç kere bizim de zamanımız olunca, paralelinde basamak basamak ayarlıyoruz. Ve tabii pil hastalıkların iyiliğini üstlendikçe hastanın ilaçlarını, dozunu da azaltma şansımız oluyor. Bu iki üç haftalık sürecin sonunda hani bir yerde hastalar mezun oluyor diyebiliriz. Ondan sonra da hastaları biz yılda üç dört sefer, üç dört ayda bir belli aralıklarla görüyoruz. Aslında zaten ameliyat olmamış bir hastanın da o aralıklarla kontrole gelmesi gerekiyor, hem hastalık izlem sürecinde hem tedavisinin planlanması açısından.
OKTAR BABUNA: Nasıl bir ayar yapıyorsunuz?
ALİ ZIRH: hata geldiğinde yine dışarıdan cilt üstünden telemetrik olarak biz bilgisayar aracılığıyla beynin içine verebildiğimiz elektriği ayarlayabiliyoruz.
OKTAR BABUNA: Bunu neye göre ayarlıyorsunuz?
ALİ ZIRH: Beyinde 2 tane elektrot var, elektrotun ucunda 4 tane platon medium diye kutup var. Her bir kutbu negatif pozitif yapmamız veya pilin kendi gövdesini, artı beyindeki kutbu eksi yapmamız veya kendi aralarında bipolar diyeceğimiz artı eksi ayarlamamız mümkün. Bu ayarlarla bu hastaya en iyi gelecek bir yan etki oluşturmaksızın hastanın en iyi semptom şikayetlerin düzelmesini sağlayacak ayarları dışarıdan programlayarak ayarlıyoruz. Burada verdiğimiz elektrik akımının frekansını, dalga boyunu, şiddetini değiştirmemiz mümkün. Yan etki çıkarmadan o hastaya en iyi gelecek ayar. Bu ayarları sağladıktan sonra da, artık tamam böyle kalacak diyoruz. Tabii bunu basamak basamak arttırıyoruz hastalar bir takım yan etkiler yaşamasın diye. Daha sonrasında da ilaçlarını ayarlıyoruz.
Tabii genç hastalar bizim için önemli. Çünkü yaşı genç hastalarda, önemli ölçüde bazı hastalarda yüksek doz dopamin vermemiz gerekirse şu anda ekranda gördüğümüz hasta gibi. Bu hastalarda ya çok kısa sürede yan etki ortaya çıkabileceğinden veya istediğimiz randımanı almadığımızdan bu hastalarda da beyin pili ameliyatını, artık yurt dışındaki merkezler zaten çoğu hasta da, hasta bu kadar gençse dopamini başlamadan eğer yardımcı ilaçlar yetmiyorsa artık ameliyat öneriyorlar. Bu hastalarda da artık ameliyatın sonrasında yaklaşık yine iki üç hafta ayar sürecimiz var. O süreçten sonra hastaları normal yaşantısına yakın bir hale getiriyoruz. Şimdi tabii burada önemli bir mesaj vermek lazım. Yani beyin pili ameliyatları bir kür değil, biz hastalığı ortadan kaldırmıyoruz. Aslında beyindeki eksik olan beyin sapına yakın bölgedeki substansiya nigradaki o eksiklik süreci devam ediyor. Ama o eksikliğe bağlı beynin belli bölgelerinde hücresel aktivite artışına bağlı hastalığın bulguları ortaya çıkıyor. Biz de bu bölgelere ya da bu bölgelere giden yollara müdahale ederek hastalık bulgularını azaltıyor ya da düzeltiyoruz. Bir çeşit bunu hastalığın saatini geri almak diye tarif edebiliriz. Biz 1o yıllık bir hastayı ameliyat ettiğimizde hastalığın ikinci üçüncü senesindeki haline geri getirmemiz. Bu tabii bağımsız yaşayamayan bir hastanın bağımsız olması, gece yatakta başkası çevirirken kendi kendine yaşayabilmesi, çoğu hastanın tekrar üretici hale gelmesi, mesleğine geri dönmesi, mesleğini icra edebilir hale gelmesi anlamına geliyor. Ama bu, hastalığın ortadan kalkması anlamına gelmiyor. Bizim bu hastamız gibi çoğu hasta normal yaşantısına dönüp, tekrar mesleğine dönüp ya da sosyal aktivitelerine devam edebilir hale geliyor.
OKTAR BABUNA: Evet, onun için de başka tedavi yöntemleri de henüz daha çalışma aşamasında, kök hücre gibi, gen tedavisi gibi çalışmalar var. İnşaAllah önümüzdeki yıllarda, evet.
ALİ ZIRH: Bizim bildiğimiz ya da daha çok izleyicilerin bilmediği bir ürü çalışma var. Bunların çoğu biliyorsunuz tıpta araştırmalar faz faz yapılıyor. Önce güvenlik çalışmaları, önce hayvan deneylerinden geçiliyor, onların işe yaradığı görülürse acaba bu tedavi yöntemi güvenli mi, vazgeçtik iyilikten, hataya bir zarar veriyor mu, tümör yapıyor mu ya da başka sorun yaratıyor mu çalışmalarından geçiyor. Ondan sonra bir ya da birkaç merkezin kontrollü çalışmaları oluyor. Ondan sonra da bu çoklu merkezlerde çift kör çalışmalarda denenip eğer yararlılığı gösteriliyorsa ondan sonra uygulamaya başlanıyor. 90’lı yıllarda da beyin pilleri bu çalışmaları ya da aşamaları geçiyordu. Bugün için beyin pilleri açısından biz tıbbi tedaviden daha da iyi yarar sağlayabildiğimizi biliyoruz. Ama bir sürü çalışma hem perde arkasında yürüyor. Hem zaman zaman tabii bunların duyulmasını basın arzu ettiği için daha hayvan deneyleri aşamasında şunlar bulundu bunlar bulundu diye bahsediliyor. Bunları merak ve ilgiyle izliyoruz.
Kök hücreler tabii çok ümit veren, heyecan veren çalışmalar. Ama bunlarla ilgili daha kontrollü çift kör çalışma sonuçlarını takip edip izleyip, diğer bugün uyguladığımız tedavilerdeki başarı oranlarını görmeye ihtiyacımız var. Oradan sonra muhtemelen biz de onları önereceğiz.
PINAR AKKAŞ: Biraz önce bahsettiniz, genç hastalarda beyin pili takıldığında parkinson ilerlemesini durdurabilme özelliği olabilir diye.
ALİ ZIRH: Evet. Yani durdurmak değil yavaşlatmak kelimesi belki daha doğru olur.
PINAR AKKAŞ: Tabii ki hastanın durumuna ve kişi özelliğine göre değişmekle beraber ilk imkanda genç hastalarda beyin pili tedavisini uygulamak doğru bir mantık olur mu acaba?
ALİ ZIRH: Tabii tıbben hiçbir tedaviyi almayan bir hastaya cerrahi girişim uygulamak zaten tıbben doğru değil. Dolayısıyla eğer hasta tıbbi tedavi yeterli ya da tatminkar cevap vermiyor ise cerrahi girişimi düşünmek lazım. Ancak titremenin tek ve önde gelen bulguları olabilir. Ama hastanın yaşı gençse, bir şekilde yardımcı ilaçlar bu işle yetmiyorsa, önce onları denemek ve vermek lazım. Çoğu hasta yardımcı ilaçlarla uzunca bir süre sorunsuz yaşayabiliyor. Burada tartışılan konu hastalara dopamini başlayalım hastalara, birkaç sene sonra ilaç yan etkileriyle baş edemediğimizde mi bir müdahalede bulunalım? Yoksa nasıl olsa bunlar karşımıza gelecek, dopamin başlamak yerine bu genç hastalara yardımcı ilaçlar yetmiyorsa mı ameliyat yapalım? Bu hem tartışma konusu hem bir sürü bilimsel araştırma konusu. Yurt dışında bir çok merkezde orli sitim denen yani sitimilasyonu erken dönemde başlamanın mı daha uygun olacağı yoksa bir süre izlendikten sonra mı başlamanın daha uygun olacağı kontrollü çalışmaları sürüyor. Bunların ön verileri elimizde var ama bir süre sonra bunlar yayımlanacak. O zaman biz de önümüzü istatiksel verilerle daha net görmeye çalışacağız. Ama çoğu hastada, eğer hastanın bulguları erken dönemde, yaşı da göreceli gençse ve tıbbi tedaviye yetmiyorsa o zaman çoğu hastaya bizim de düşünmemizde yarar var, cerrahi girişimi erken dönemde planlamayı düşünmemizde yarar var açıkçası.
Yine bu bizim göreceli yaşı genç hastamız. Bu hasta her türlü tıbbi tedaviye rağmen çok şiddetli bir titreme yaşıyordu, yüksek doz dopamin de yetmiyordu bu hastaya. Bu hastanın yaşı da, dopamini verip cevabını sorgulamamızı gerektirecek düzeyde. Bu hasta da istediğimiz tıbbi randımanı alamadığımız için beyin pili uyguladık. Ekranda bu hastanın ameliyattan sonra daha başındaki bantları dururken pili önemli ölçüde yarar sağlayabildiğini görüyoruz.
OKTAR BABUNA: Tabii her ameliyat gibi bunun da riskleri var. Neler görülebiliyor ve yüzde kaç oranında?
ALİ ZIRH: Eğitim kurumlarında yapılan rakamlara baktığımız zaman, rakamları biraz daha göreceli yüksek görüyoruz. Ama tıpta tabii ben bile hala her ameliyatta yeni bir şey öğreniyorum. Bunlar sık yapan, deneyimli ellerde yapıldığında göreceli olarak bu riskler de azalıyor açıkçası. Yüzde 1 her ameliyatta oluğu gibi enfeksiyon riski var. Bu apandisit ameliyatında da böyle, bademcik ameliyatında da böyle. Bunun dışında tabii her ne kadar büyük bir ameliyat yapmasak da, kafatasına küçük bir delik deliyoruz, içeriye iğneler aletler sokup çıkarıyoruz, teorik olarak bunların bir damara rastlama, bir kanama olma ihtimali teorik olarak var. Bu da istatiksel olarak yüzde 1 civarında bir beyin kanaması riskini karşımıza alıyoruz demektir. Yüzde 1 beyin kanarsa ne olur? Buna bir yelpaze gibi bakmak lazım, hiçbir şey olmaz, hafif bir baş ağrısı olup geçebilir. Yalnızca kontrol filminde görürüz, “aa kanama olmuş” deriz ama dışarıdan bir şey anlaşılmaz. Ve ya Allah korusun hasta felç olmuş, ölmüş bir sürü daha ağır bulgular olabilir. En kötüsünün olma ihtimali binde bir, on binde bir. 1000’e yaklaştı vakıa sayımız. Şükür ki böyle bir şey görmedik ama her hastaya da mutlaka böyle bir riskin olduğunu söylüyoruz. Bunun dışında risk demeyelim ama komplikasyon diyebileceğimiz hadvere bağlı, sonuçta bunlar beyine takılan cihazlar. İşte kablonun etkisinin kalmaması, kopması veya sistemin çalışmaması gibi riskler, bunlar yüzde 1 ile 3-4 arasında söyleniyor. Eğer öyle bir problem varsa bizim o bozuk olan parçayı değişmemiz ya da tekrar kontrol edip çalışır hale getirmeye çalışmamız söz konusu. Stimülasyona bağlı, tabii bu da elektrotun ne kadar doğru yerde olduğuna paralel, bir takım yan etkileri ortaya çıkması mümkün. Bunlar da gerekli ayarlarla ya da takiplerle azaltılması veya ortadan kaldırılması mümkün.
OKTAR BABUNA: Zaten baya bir uzun ayar döneminden bahsettiniz. Bu dönemde zaten tüm aksaklıklar gideriliyor değil mi?
ALİ ZIRH: Evet.
PINAR AKKAŞ: 5 ile 7 yıl arası dediniz değil mi pil ömrü olarak?
ALİ ZIRH: Evet. Bir yerde Parkinson hastalarında, başka hastalar da var, onlar da daha yüksek elektrik akımına ihtiyaç duyuyoruz.
PINAR AKKAŞ: 5 ile 7, sonrasında da yarım saat sonrasında bir operasyonla değiştirilebiliyor, eski haline dönüyor.
ALİ ZIRH: Pili takip ediyoruz. Tabii bataryasının bittiğinde ne olduğunu gördük. Dolayısıyla oraya gelmeden.
PINAR AKKAŞ: Nasıl o yarım saatlik işlem nasıl bir şey oluyor?
ALİ ZIRH: Orada bizim beyin ameliyatı veya beyindeki yaptığımız işle bir ilgisi yok. Çünkü pil göğüste cilt altında takılı. Yarım saatlik bir ameliyatla oradaki insizyonu açıp, oradaki pili çıkarıp onun yerine bataryası dolu olan yeni bir pil takıyoruz. Genel anesteziyle de olabilir. Genel anesteziye engel bir durum varsa kombine anestezi dediğimiz hastayı sakinleştiren bir yöntemle veya lokal anesteziyle de olabilir. Ama o çok kısa süren bir ameliyat. Artık hastalar ayrıca bir beyin ameliyatı olmuyorlar.
OKTAR BABUNA: Parkinsonla ilgili aşka bir eklemek istediğiniz bir şey yoksa diğer hastalıklar da var.
PINAR AKKAŞ: ben bir şey daha sormak istiyorum. Beyin pili takışı hastalar ekranda da gördük gerçekten çok belirgin ciddi farklılıklar var öncesiyle. Ama mesela spor yapabiliyorlar mı, sosyal hayatta başarılı olabiliyorlar mı?
ALİ ZIRH: Aslında her şey yapabiliyorlar. Ama spor deyince işte maç yapsınlar kafa atsınlar istemiyoruz. Ya da uzak doğu dövüş sporlarından uzak dursunlar istiyoruz. Ama yüzüyorlar, tenis oynuyorlar, bilardo oynuyorlar yapabilecekleri her türlü aktiviteyi yapıyorlar. Araç kullansınlar istemiyoruz, genelde bizi dinlemiyorlar ama normale yakın bir hayat döndükleri için. Sonuçta rahatsızlığı olan bir hasta artı beynine elektrik veren bir cihaz taşıyan bir kişinin araç kullanması çok doğru değil. Bunun dışında her türlü aktiviteyi yapabiliyorlar. MR çektirsinler istemiyoruz. Çünkü beynin içinde hem metal implant var hem manyetik alandan etkilenen bir cihaz. Çok gerekli koşullarda bizim kontrolümüz altında yaptığımız ayarlarla beyin MR’ı çekilmesi mümkündür. Gerekiyorsa biz bunu çekiyoruz ama diğer vücut bölgelerinin MR’ını çektirsinler istemiyoruz. Tomografi çekilebilir veya başka yöntemlerle değerlendirilebilir. 1-2 senenin içinde muhtemelen MR’larla da tamamen uyumlu cihazlar mevcut olacak, biz e onları takıyor olacağız.
Parkinsonla ilgili başka, sonuçta tabii bu hasta ileri yaş hastası olduğu için hastalığı olduğu bile anlaşılmıyor, yaşlılıkla karıştırılıyor. Dolayısıyla birinci vermemiz gereken mesaj; eğer hasta yakınlarında hareketlerinde ağırlaşma ya da durgunlaşma, biraz önce konuştuğumuz bulgulara benzer bir şeyler görürlerse bu hastayı bir nöroloji doktoruna götürüp bir problemi var mı yok mu diye araştırmakta, bakmakta yarar var. Erken dönemde de bunu anlayıp ona uygun tıbbi tedavi başlamak mümkün.
Parkinson tek başına titreme değildir. Bu cerrahi yöntem de titremeyi tek başına iyi eden bir yöntem değildir.Çoğu hastada olmayabilir. Katılık, tutukluk, ağırlık gibi bir takım bulgular da karşınızda olabilir. Bunların da önce tıbbi tedavi yetmiyor ise cerrahi tedaviyle önemli ölçüde düzeltilip normale yakın bir yaşama tekrar hastalara bir süre kazandırmamız teorik olar mümkündür. Çok adı ve uzun süreli bir hastalık olduğu için çok da düşkün hasta olduğunda bakış açısından çok kronik ağır gibi görünüyor ama bizlerin de yapabileceği, hastalara katabileceği çok fazla şeyler var. Dolayısıyla bir yerde mücadeleyi devam ettirip yaşamın bir parçası gibi görmekte yarar var.
PINAR AKKAŞ: Distoniden bahsedebilir miyiz?
ALİ ZIRH: Tıp dilinde distoni aşırı vücut kasılmaları ya da sıra dışı vücut kasılmalarıyla giden bir hastalık. Bunların bir kısmı boyunda oluyor, dolayısıyla boyun distonisi diyoruz, spazmodik tortikolis diye geçiyor. Boynu kasılı dönen hastalar var. Beyinde bizim hareketlerimizi kontrol eden bir bilgisayar ağı var. Bu bilgisayar ağındaki ya da elektriksel işleyiş mekanizmalarındaki bir takım problemler aşırı kontrol dışı vücut kasılmalarına neden olabiliyor. Distoni de bunlardan bir tanesi. Vücut yarısında olabileceği gibi bütün vücuda yaygın da olabilir genel distoni dediğimiz aşırı kasılmalar da olabilir. Burada da bir grup distoni bizim primer distoni dediğimiz, yani altında yatan başka bir olayın tetiklemediği bir kısmı genetik kendi kendine daha genç yaşlarda ortaya çıkan distoni tablosu. Ki bunlar da bizim cerrahi girişimlerimizin başarı şansı göreceli olarak daha da yüksektir. Bir kısmı da yine geçirilmiş bir takım hastalıklar, travmalar, başka problemlere bağlı veya br takım psikotik başka ilaçları kullanmaya bağlı sekonderde ikincil distoni dediğimiz bulgular. Sekonderlerde tabii beyinde bir hasar olması ya da başka bir nedene bağlı ortaya çıkmış olma ihtimali de yüksek olduğu için bu tip hastalarda bizim cerrahimizin de göreceli olarak başarı şansı biraz azalıyor. Ama distonilerde de biz doğru hastalarda vücut kasılmalarını beyin cerrahisi girişimleri özellikle beyin piliyle önemli ölçüde azaltabiliyoruz. Burada tabii ki doğru hasta seçimi ve doğru hasta tedavi yöntemi önemli. Distonilerde de beyin pili takıyoruz. Beyin pili tedavisiyle elektrik akımı veriyoruz. Bunlar da şimdi görsel olarak da paylaşabiliriz. Ameliyat sonrasında önemli ölçüde kasılmalara yarayabiliyor. Tabii dünya yüzünde yaklaşık 130-140 bine yakın beyin pili talkı hasta var. Bizim de ciddi ölçüde serimiz var. Parkinson hastasına baktığımız zaman, o hastada bulgularını ne kadar düzeltebiliyoruz, neye yarar sağlıyoruz bunları çok net söylemek mümkün. Distonide rakamlar bu kadar yüksek değil. Distonide her hastada birbirine benzemiyor. Ama primer distonilerde aşağı yukarı yüzde 80’e yakın bir cevap iyilik sağlayabilmemiz. Bu yüzde 80 deyince, yüzde 80 iyileşiyor değil de buraya bir çizgi çizelim, ‘ben bu ameliyatı oldum, yarar gördüm, memnumun, başkasına da tavsiye ederim’ deme oranı yüzde 80. ‘yaptık ama çok da değişiklik göremedik’ diyeni de yüzde 20 görebiliriz. Bu sekonderde biraz daha göreceli olarak düşüyor. Ama ekranda gördüğünüz gibi distoni önemli ölçüde beyin piliyle de eğer yararlı olabiliyorsak bizim bir grup hastada kasılma oranını azaltabildiğimiz rahatsızlık. Tabii önce başlangıç tedavisinde ilaç tedavisinin denenmesi. İlaçlarla randıman alamıyorsak, özellikle boyun kasılmalarında botoksla kasılmaları azaltmaya çalışmak mümkün. Bu tip tedavi yöntemleriyle biz istediğimiz randımanı alamıyorsak o zaman bu hastalarda da bizim yaptığımız cerrahi girişimler aynen parkinsona benziyor bu cerrahi girişim, aynı basamaklardan geçiyoruz. Ama elektrik akımına hastaların verdiği cevap bir süre alıyor. Bir parkinson hastasında biz elektriği değiştirdikten 1-2 dakika sonra bu kliniği gözlememiz ya da yarın gel dediğimizde hastanın buna cevap vermesi mümkün. Ama distonide bu cevap haftaları bulabiliyor. Dolayısıyla biz bir ayarı koyduğumuzda birkaç hafta sonrasında cevabı görebiliyoruz. O yüzden distoni hastalarında bir 5-6 haftayı bulabiliyor pil ayarlama süreci.
Yine başka bir hastamızın görselini görüyoruz genç bir hasta. Bu da uzun süre aşırı kasılmaları olan. Bir süre sonra bu kasılmalar nedeniyle bizim ameliyat ettiğimiz. Her şeyi düzeltemesek de önemli ölçüde katkıda bulunabildiğimiz bir hasta.
Distoni hastalarında verdiğimiz elektrik akımı parkinsona göre baya yüksek. O yüzden o 5-7 yıllık batarya ömrü bu hastalarda 2-3 seneye inebiliyor. Onun için bu hastaları yakın izlemek gerekiyor. Çünkü biz hastaya her ne kadar 3-4 ayda bir gel diyorsak, çok da iyi olduysa onları unutuyorlar. Bazen de bu, ‘işte donduk kaldık:’ ya da ‘aşırı kasıldık ne oldu bize’ diye geldiğinde pilin bittiğini görmemize neden oluyor. Pil de tabii oyuncak gibi önce biraz yavaşlıyor sonra hızla inebiliyor. Bu durumda biz zaten batarya gücünü ölçerek, hasta iyice kötü hale gelmeden, biraz önce pil kapattığımızda gördüklerimiz gibi değişmesi gerektiğini söyleyip değiştirmemiz gerekiyor. Belki birkaç sene içersinde artık nasıl ki şarj edilmeyen cep telefonu ya da laptop yok bunların herhalde tümü dışarıdan şarj edilebilir teknolojiye dönecek, o zaman bu pil bitme sorunu da olmayacak. Tabii o zaman da şarj etme problemleri ortaya çıkıyor. Bizim toplumumuzda da zor, her hasta bunu ne kadar kullanacak. Bundan 10-15 sene önce Amerika’da bununla ilgili özellikle omurilik pillerinde de yüksek elektrik akımına ihtiyaç var. Biz o dışarıdan şarj aletlerini verdiğimizde işte barbeküsünün üstünde unutandan saunada unutana kadar Amerikan toplumunda hastalar vardı. Bakalım biz nelerle karşılaşacağız.
OKTAR BABUNA: Tabii ama faydalı olduğu zaman hakikaten yaşam kalitesinde büyük bir değişiklik meydana getiriyor. Hasta seçilmesi lazım tabii bu çok önemli.
ALİ ZIRH: Doğru hasta, doğru endikasyon, doğru cerrahi, doğru girişim ve doğru programlama. Bunlar birbirini tamamlayan faktörler. Birindeki eksik herkesin mutsuz olmasına neden olacak.
Bir de şu var, bu her konuda böyle; insanların hayatlarındaki mutlulukları beklentilerine endeksli. Bu hastalığı iyi değerlendirip ne sağlayabileceğimizi, ne sağlayamayacağımızı net anlatmamız gerekiyor. Ne yaparsak yapalım 75 yaşındaki bir hastayı 18 yaşında yapmamız da mümkün değil. Dolayısıyla burada hastayla, ailesiyle bu konuyu ayrı tartışmak önemli. Aslında burada hastaların ilaca verdiği cevap kısmı çok önemli. Dolayısıyla hastaya tolore edebileceği ya da maksimum doz ilacı verip ‘ne iyiliği görürüz, biz size bunu sağlarız, bundan ötesini sağlayamayız’ı da iyi anlatmamız önemli bir faktör haline geliyor bu durumda.
PINAR AKKAŞ: Bu distonideki kontrolsüz kasılmalar en çok hangi kasları etkiliyor?
ALİ ZIRH: Bu vücudun neresinin tutulduğuna bağlı. Boyun kaslarının etkilendiği bir grup var, biz buna boyun distonisi ya da servikal distoni diyoruz. Bazen bu ağız yüz kasları konuşmayı etkileyebiliyor, bazen vücudun bir yanında oluyor. Bizim daha çok, onlar zaten botoksa da cevap verebiliyorlar, küçük adale kasılması gruplarının olduğu için. Ama genel vücutta olduğu zaman onlar daha çok bizim daha çok yararlı olabileceğimiz hastalar haline geliyor. Onlara da generalize distoni deniyor.
PINAR AKKAŞ: Genetik yatkınlık yüzde kaç oluyor?
ALİ ZIRH: Yüzdeyi söylemek zor ama genç yaşta görülen distonilerin bir kısmında zaten bazı genleri biliyoruz. Onları ayırıyoruz. Aslında o hastaların cerrahiye cevabı da biraz daha yüz güldürücü oluyor.
OKTAR BABUNA: Bir de gelecekte kullanabileceğiniz bazı diğer rahatsızlıklar var. İsterseniz onlardan bahsedelim. Beyin pili nelere yararlı olabilir, ne aşamada bu çalışmalar?
ALİ ZIRH: Beynin içinde bizim için emniyette olan bir nöron yok. Yani her yeri bulup oraya elektrik akımı vermemiz mümkün. Bunların bir kısmını uyguluyoruz bir kısmı da deneme aşamasında. Hareket bozuklukları dışına bugün beyin pilleri yurt dışında bazı kliniklerde ağır depresyon ve obsesif kompülsif nevroz gibi psikiyatrik rahatsızlıklarda kullanılıyor, iyi sonuçlar da alınıyor. Biz tabii çok hazır değiliz ülke olarak. Bu işin çokluğu, bütün bu çalışmaları bir grup çalışması olarak yapmak lazım. Belki bir süre sonra eğitim merkezlerinde bizim de bu çalışmaları yapacağımız, uygulayacağımız tedavi yöntemi bu psikiyatrik problemler. Bunun dışında tedaviye dirençli sara hastalıklarında epilepside yine beynin içindeki, belli bölgelerin uyarılması sara nöbet sıklığını ve şiddetini azaltabiliyor. Ama burada tam adres fikir birliği yok. Bazı klinikler belli bölgelere, bazı klinikler belli bölgelere uyguluyor. Tabii epilepside başka tedavi yöntemleri de var açık cerrahi veya vagal stimülasyon dediğimiz boyundan stimüle etmek gibi. Bunlardan belirgin bir üstünlük, illa bunu uygulayacağım diyeceğimiz bir durum yok ama yine de beyin pilleri sarada da uygulanıyor.
OKTAR BABUNA: Peki beyin pili saraya sebep oluyor mu?
ALİ ZIRH: Cerrahi girişime beyine ikincil bölge aktivitesi olup komplikasyon sebebi olarak sara nöbeti olabilir. Yurt dışında rapor edikmiş yüzde 1 vakıalar var. Ama biz elektrik verelim de sara yapalım, o gördüğümüz bir şey değil. Bizim verdiğimiz bölgelerin geçtiği yollarda yan etki olarak biz onu zaten testlerimizde de görüyoruz, elektriği belli bir düzeyin üstünde verirsek hastanın elinde, ağzında, yüzünde kasılmayı sağlayabiliyor ama o sara nöbeti değil.
Yapılan çalışmalar bir grubu obezite üstünde sürüyor. Çünkü bizim beyindeki iştah merkezi uyarmamız ya da baskılamamız mümkün. Bunu hayvan deneylerinde de görüyoruz. Belki ileride bunu yaptığımızda artık bu kadar bu tür ameliyatlara ihtiyaç kalmayacak. Hastanın beyninde bir pil olup bizim parkinsonlular gibi, ‘işte çok kilo almışım, şunun ayarını biraz artırayım zayıflayayım’ ya da, ‘bu akşam davete gidiyoruz değiştirip biraz yiyeyim’ deyip ayarı mümkün olacak belki. Bunlarla ilgili çalışmalar sürüyor. Yine bu çalışmaların yapıldığı sürede, çünkü iştah merkeziyle bizim hafıza odakları birbirine oldukça yakın. Benim de Kanada’da olduğum bir ameliyat sırasında hastanın hafızasını geriye çağırabildiğimize şahit olduk. Obezitede hastaya “ne hissediyorsun” derken hasta parkta kız arkadaşıyla bankta oturduğu bir döneme dönüyor. Voltaj düşükken görüntüler siyah-beyaz, sözler anlaşılmıyor. Voltaj arttıkça görüntü netleşiyor, konuşulanlar anlaşılıyor ve bu yıllarca da her seferinde tekrarlanabilir bir bulgu olarak karşımıza geliyor. Bu bulgular paralelinde şu anda yurt dışında acaba biz hafızayı da daha iyi hale getirebilir miyiz diye kontrollü çalışmalar sürüyor. Birkaç senenin içerisinde, belki kısa bir zamanda bu çalışma sonuçları eğer bizim istediğimiz verileri verebilirse belki hastalarımıza bir tedavi seçeneği olarak, özellikle alzheimer başta olmak üzere hafıza problemlerinde de belki bunu tartışabileceğiz sunacağız. Ama şu an için sadece tünelin ucundaki ışık bizim için.
PINAR AKKAŞ: Beyin pili ameliyatlarını Parkinson için çok sık uyguluyor musunuz? Ya da Parkinson dışı hastalarda ne kadar uyguluyorsunuz sıklık olarak?
ALİ ZIRH: Hareket bozukluğu, parkinson dışında bir tek distoni hastalarında hareket bozukluğu olarak uygulanıyor ama bu yüzde 5’i geçmeyen, yüzde 95 parkinson hastası.
PINAR AKKAŞ: Siz ne kadar sıklıkta yapıyorsunuz bu ameliyatları?
ALİ ZIRH: Bu cerrahi girişimler benim yaklaşık 15 senedir yaptığım, hatta 96-97’den beri yaptığım ameliyatlar. Bunların büyük bir kısmı beyin pilleri uygulamaya girmeden önce lezyon cerrahisi tarzında, aynı yöntem ama lazere benzeyen yakma yöntemi ameliyatlarda yaklaşık 500 küsur hastamız oldu. Sosyal güvenlik sisteminin beyin piline ödemede bir şans tanıması sayesinde çünkü pahalı aletler olduğu için. 2009’dan beri daha sık yapmaya başladık bu ameliyatları. Yaklaşık 400’ü geçen sayıda beyin pili var. İş temposuna, işte kongre, yurt dışı toplantı gibi bizim zaman ayırma dilimimize bağlı ortalama haftada iki, yeni olguya ameliyat edebiliyoruz. Eski hastalardan pilleri biten olduğu için de 2-3 vakıanın da pilini değiştirmemiz gerekiyor.
PINAR AKKAŞ: Beyin piliyle ilgili özellikle ekleyeceğiniz başka bir şey var mıydı?
ALİ ZIRH: Beyin pilleri için neredeyse her şeyi konuştuk. Burada eklenebilecek olan şeyler; hareket bozukluğu olan hastalarda, özellikle titremeyi de biz hareket bozukluğu dediğimiz için esansiyel tremorda da veya başka rubral titremeler dediğimiz yani beyindeki MS sonrası bir takım hasar titremelerinde de eğer tıbbi tedavi istediğimiz randımanı almıyorsa beyin piliyle bunları azaltmamız ya da düzeltmemiz mümkün. Özellikle esansiyel tremorda yüzde 85-90’larda vücudun bir yanı için titremeyi durdurma başarı şansımız. MS dedik, burada yalnız izleyicilerin yanlış algıya varmaması için; beyin pilinin MS’i tedavi etmesi diye bir şey söz konusu değil. MS santral sinir sisteminin ataklarla giden bir başka hastalığı. MS’e bağlı, MS’deki hasarlara ikincil hastanın titremesi varsa biz o titremeyi azaltmayla düzeltme yönünde bir şey yapıyoruz. Burada da tabii bazı ağır hastalarda atak, beyincik fonksiyonlarının bozulmasına bağlı, hani bizim beceriksizlik diye tarif edebileceğimiz başka bulgular da titreme zannediliyor. Bunları iyi ayıklamak lazım. B8nları içinde sadece titremeye bizim katkımız mümkün. Yoksa bizim MS’in seyrini ya da gidişini değiştirmemiz mümkün olmadığı gibi bu hastaların beyin cerrahlarının değil konun uzmanı nöroloji doktorlarının izlemesi ya da takip etmesi gerekiyor. Ama bizim hareket bozukluğu dediğimiz el titremelerini de koyduğumuz sepetin içerisinde çoğu hasta eğer tıbbi tedaviyle yarar göremiyor ise verilmesi gereken mesaj hekimlerinin ya da kendilerinin bu yönde de bir değerlendirmeye açık olmaları ve konun uzmanları tarafından, bunlar ya bizler olacağız, ya hareket bozukluğu uzmanı nöroloji doktorları olacak. Değerlendirilmesinde önemli ölçüde yarar var. Çünkü bu grubun içinde bizim hatırı sayılır bir hasta topluluğuna yaptığımız girişimlerle yararlı olmamız, yaşam kalitesini artırmamız. Belki onları hastalığın eski yıllarındaki hallerine yaklaştırmamız mümkün.
PINAR AKKAŞ: Son olarak, psikiyatrik rahatsızlıklar distoniyle ilgili, distoni hastalığını tetikler mi?
ALİ ZIRH: Psikiyatrik hastalıkla distoni ikisi iki ayrı hastalık. Hareket bozukluklarının tümünde, buna her türlü titremeler artı parkinson hastalığı dahil heyecan, sıkıntı, stres, gerilim hastalık bulgularını artırıyor. Bizler de heyecanlanınca ellerimiz titriyor. Doğal olarak bu hastalarda anksiyete gerilim, o andaki hastalık bulgusu neyse tiremeyse titreme, yürüyememeyse yürüyememe veya ilaç yan etkisiyse onları artırıyor. Dolayısıyla hastaların ruh halinin stabil ve dalgalanmasız olması da hastanın yaşam kalitesi açısından ya da hastalık bulgularının azlığı açısından o kadar önemli. Psikiyatrik rahatsızlıklar ayrı tabii. Çok da sık bir arada görülmüyor şükür ki. Parkinson hastalarında depresyon adedi fazla ama distonilerde ayrıca bir psikiyatrik rahatsızlık çok da sık karşımıza gelmiyor.
PINAR AKKAŞ: Çok teşekkür ederiz.
ALİ ZIRH: Ben teşekkür ederim.
PINAR AKKAŞ: Hem beyin pilini hem Parkinson hem distoniyi çok detaylı anlattınız. Bizler de öğrenmiş olduk teşekkür ediyoruz.
OKTAR BABUNA: Sağolun verdiğiniz bilgiler hakikaten çok değerli çok güzel bir program oldu çok teşekkür ederiz, şeref verdiniz.
ALİ ZIRH: Sağolun, o bizim mutluluğumuz.
OKTAR BABUNA: Pınar Akkaş ile birlikte sunduğumuz bir yaşam ve Sağlık programının daha sonuna geldik. Çok değerli bir konuğumuz vardı, Sayın Op. Dr. Ali Zırh Beyefendi. Parkinson ve beyin pilleriyle ilgili kapsamlı bilgi verdi. Herkese iyi akşamlar diliyoruz.
http://a9.com.tr/izle/196456/Yasam-ve-Saglik/Yasam-ve-Saglik---51-Bolum-Op-Dr-Ali-Zirh-Norosirurji-Uzmani-Operator
A9TV Televizyonu Adnan Oktar Harun Yahya Sohbetler Belgeseller A9 TV Yeni Frekansımız: Türksat 3A Uydusu FREKANS: 12524 Dikey Batı Sembol Oranı: 22500
